元寺町クリニック

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン診療について

オンライン診療をご希望の患者様は、以下のフォームに必要情報を入力してご予約ください。


※オンライン診療をご利用いただくには、スマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなどが必要となります。


オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。


注意事項

お申込みと同時に、ご登録いただいたクレジットカードに予約料金(税込500円)を請求させていただきます。キャンセルされた場合でもご返金は致しかねますのでご了承ください。


症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがございます。あらかじめご了承ください。


オンライン診療ご利用の流れ

①下記フォームに必要事項を入力し、お申し込みをお願いいたします。
※ご予約と同時に予約料金(税込500円)を請求させていただきます。


②お申し込みと同時にオンライン診療専用患者様アカウントが仮作成されます。フォームにご入力いただいたメールアドレス宛に予約完了メールが届きますので、本文上部にあるマイページアカウント認証用URLにアクセスし、アカウントの認証をお願いいたします。


③ご予約いただいたお時間になりましたら、当院からビデオ通話用のURLが記載されたメールをお送りしますので、接続をお願いいたします。
※混雑状況によっては時間が多少前後する可能性がありますことをあらかじめご了承下さい。


④ビデオ通話用の画面が表示されましたら、「ビデオ通話開始」ボタンを押してください。医師の診察が始まります。


⑤ビデオ診察終了後、ドクターズコスメご購入希望の方にはオンラインショップのURLとパスワードが記載されたメールをお送りいたします。


予約のキャンセルや変更について

予約のキャンセルや変更が必要な場合は、アカウント認証後にマイページから行うことができます。


会員登録済みの方

オンライン診察料金

予約料金 ¥500
薬剤送料手数料 ¥220

お支払いについて

クレジットカード(以下のカードがご利用いただけます。)

お申し込みフォーム

会員登録済みの方

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初診の患者様
再診の患者様
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例:1980年12月8日 = 19801208
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半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察券番号必須
再診の場合は必須。
診察希望日時必須

ご希望の予約日時を選択して下さい×

日時
深夜
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次週 >>
診察希望内容必須
施術ご希望内容必須

脱毛、アートメイクの場合はご希望部位をご記入ください。

これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
金属アレルギーの有無
いいえ
はい
ラテックスアレルギーの有無
いいえ
はい
アルコールアレルギーの有無
いいえ
はい
現在かかっている病気 治療薬

脱毛、アートメイクカウンセリングご希望の場合は、以下の質問にご記入ください。

ケロイド体質ですか?
いいえ
はい
麻酔をしたことがありますか?
いいえ
はい
麻酔でショックを起こした事がありますか?
いいえ
はい
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

患者様アカウント登録情報

以下のボタンより確認画面へ進んでください。

確認画面へ

当院のアカウントをお持ちの患者様